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由厉以宁的“搅拌机”理论谈到深化医改的“五个如何看待”

时间:2019-01-29 14:32来源:山东省医院协会 作者:王秀华 点击:
市场是一个大型“搅拌机”,把各种资源投入这个大型“搅拌机”内,让它们在里面不断运动,从而达到资源的合理配置。
    经济学家厉以宁有一个著名的“搅拌机”理论,是关于计划调节与市场调节相结合的一种经济运作模式的比喻性说法——市场是一个大型“搅拌机”,把各种资源投入这个大型“搅拌机”内,让它们在里面不断运动,从而达到资源的合理配置。而政府不是“搅拌机”,仅仅是保证搅拌机不发生故障的管理者。至于这个比喻是否精准和贴切,当然是一个见仁见智的问题,因为比喻毕竟是比喻嘛。但厉以宁由此引申出政府职能转变的话题,却很难不令人认同。用他的话来说,政府职能的转换主要是政府指导思想的转变。一个总想取代主人地位的家庭服务员不是一个称职的服务员,同样的道理,―个总想取代市场地位的政府也不是一个称职的政府。
    由此联想到当前正在步步深化的医改,觉得应当在思想上解决“五个如何看待”问题。

    一,如何看待更好地发挥“有形之手”和“无形之手”的作用?

    一部当代中国改革开放的历史从本质上来说就是探索两只手如何共同发力的历史。在医疗卫生领域改革中,这一点表现得尤为突出。
    当前的关键是必须走出非此即彼和顾此失彼的思维误区。
    从理论探讨的过程看去,在评价“两只手”作用之优劣和如何更好地发挥其作用问题上,西方两个著名经济学家凯恩斯和哈耶克“大战”了多少年?一路“战”将下来的结果又是如何?恐怕是一笔糊涂账吧?那么再看西方发达国家的实际运作,也从来就是“有形之手”与“无形之手”共同发力,以此来促进经济和社会的发展,只是在不同时期,“两只手”的发力点和力度有所不同罢了。
    “有形之手”绝对不是万能的,正是由于对这一点有了逐步清晰而坚定的认识和判断,才从根本上为中国的改革开放事业提供了强大而持久的精神动力。这一点万万动摇不得,任何思想认识上的动摇,都有可能导致改革进程的迟滞,甚至可能为走回头路埋下隐患!
    “无形之手”同样不是万能的。这只手也同样不能“一抓就灵”,事实上在我们所在的这个世界上,也从来就不存在什么“一抓就灵”的灵丹妙药。要知道欲让市场机制顺畅发挥作用,有赖于两个最基本的条件:其一是以清晰的产权界定为前提的产权保护,其二是整个社会的契约精神。由于历史的原因,从农耕时代走到现如今的我们,在这两方面中都有明显的“短板”摆在那里。尽管不能坐等“短板”补齐后再去发挥“无形之手”的作用,但如不高度正视和严肃面对,那么很可能事与愿违,欲速则不达。要知道天上不会凭空掉馅饼,也不会凭空出现一只筋骨强健的“无形之手”,来供我们一劳永逸地解决掉包括医改在内的所有改革道路上的障碍。
    因此,第一,应该在认识上走出误区。
    “两只手”不仅有一个互相配合、共同发力和实现互补的作用,它们还有一个更重要的作用,那就是“有形之手”要着实起到对“无形之手”的帮助、支持、配合与呵护的作用,而不能因为担心市场失灵而由政府直接出手包打天下。在目前的医疗卫生领域,“有形之手”发挥作用的主要着力点应放到制定和落实游戏规则、加强监管、搞好服务、打造公共产品这些方面去。从这个思路引申开来,目前某些地方,在政府强力推动下扩张公立医院规模和增加公立医院数量,甚至硬性实行“一刀切”政策——凡是公立医院一律不得改制,是不是“有形之手”的出手方向没有搞得太准?
    第二,要正视在如何发挥“两只手”的作用上,两种相互对立的观点越来越缺少交集的现象。
    长期以来,主张在医疗卫生领域“两只手”并用的观点固然呈主流态势,但也有人借民生领域的特殊性为理由,来反对“无形之手”对医疗卫生领域的介入。且本来属于学术范畴的问题,还时不时被有意无意地拉抬到政治高度和扭曲到道德层面,这不仅模糊了问题的焦点,同时更严重毒化了学术探讨的氛围。
    究其原因,到底是仅仅属于观念之争,还是有利益之争的因素在?这是一个需要观察和分析的问题,但笃定的是,假如缺乏相应理性、游离基本理论常识范畴的的意气之争和门派之争长期存在且愈演愈烈,那么背后极可能有利益的因素在兴妖作怪。
    第三,要在澄清认识误区的前提下,坚定不移地培育健全的医疗市场。
    从目前的情况来看,中国医疗卫生改革的形势令人振奋,无论释放政策红利吸引社会资本进入医疗领域,还是通过解放医生盘活医疗资源,这几年来可以说做得有声有色,风生水起。
    但大潮之下仍有逆势而为的潜流在,那就是将因改革不够坚决和彻底造成的问题归咎于改革本身,不是通过“补短板”来让木桶容纳更多的水,而是主张将木桶废弃掉,再回过头去寻找那只早已丢弃的木桶。
    中国的医疗市场发育先天不足,后天失调,命运多舛,道路漫长。而只有“两只手”密切协调,共同发力,才能通过“提速”来促进医疗事业的发展,造福于天下苍生。

二,如何看待管理权的放和收?

    管理权的逐步下放是国家进入改革开放以来所采取的重要方略之一,这其中既包括体制内中央向地方、上级政府向下级政府的放权,也包括将政府部分管理权向各类社会组织的让渡。改革的实践已经证明,这样做是完全正确的。对放的程度和力度不够的管理领域,坚定不移地加强放权的力度,当是深化改革的必然要求。
但凡事都不能绝对化,对管理权的放与收亦当如是观。
    医疗领域不同于经济领域的特点,决定了在这一领域内必须更加重视发挥“有形之手”的作用。而由于在思想认识上有一个渐进的过程,改革初期医改中的某些具体做法的确具有值得反思之处,而这一问题,也为某些人对“无形之手”的污名化提供了机会和炮弹。这一教训必须认真汲取——该交给市场调解的坚决推向市场,由政府打造成公共产品向社会提供的要坚决由政府担下来。总之无论一放了之和一收了之的做法都是在折腾,都万万要不得。
    还有一个值得重视的问题,那就是改革这些年来形成了新的利益格局,如何改革,由过去单纯的是非之争变成了时下是非之争和利益之争并存的情况,甚至不排除出现借是非之争为利益之争“保驾护航”的状况。由于各利益群体话语权和对改革政策的影响力不同,要战胜处于强势的既得利益群体对改革的阻挠,就需要通过国家调动相应资源,通过相对刚性的行政举措来排除障碍,打通改革通道。在这种情况下,对某些权力暂时地收,是为了更好地放,因此当理性看待,不值得大惊小怪。
    还有一个“集中力量办大事”问题。计划经济时代的“两弹一星”看来没什么争议,因为大家都明白一个十分简单的道理,手中连根打狗棒都没有,在群狼环伺、虎视眈眈的情况下,我们能一心一意谋发展?大家所欣慰有加的战略机遇期又从何而来?但上个世纪八十年代,国家为应对国际金融危机被称为“四万亿计划”的“一揽子计划”一直被争论至今,褒贬不一。有关注、争论和讨论,毕竟是好事,关键是心态平和与理性思维,是不先入为主、不带有色眼镜看问题——万不能将管理权的放与收在认知上符号化,在理解上绝对化。

三,如何看待医改的动力和阻力?

    医改的动力在哪?
    首先,是包括精英群体和草根阶层在内的广大人民群众对于提高健康水平和生命质量的强烈愿望。他们通过不同的方式和渠道表达自己的这一正当诉求,从而为深化医改提供了坚实而强大的民意基础。
    其次,是这种强烈的民意被政府所高度重视和吸纳,进而上升为国家意志,遂成为推动医改深入发展的强大推动力,健康中国战略的制定和实施,就是一个显著的标志。在国家最高决策层的大力倡导和推动下,各级政府政绩考核体系逐步健全和完善,民生问题被列为各级政府政绩的重要组成部分,医改遂得以成为各级政府不容回避的任务,有的地方甚至被纳入“一把手工程”。
    另外,是作为医疗资源之最重要组成部分的广大医务人员对高尚医德的追求以及对拓展执业生涯平台、发挥自身潜能、实现事业辉煌的强烈渴望也转化成为推动医改车轮前进的重要动能。但同时也应该看到,医务人员群体是一个在医改的动力与阻力之间高度游移的群体,如果相关政府部门和医院决策团队不重视改革管理理念,不摒弃管制型思维,不通过多措并举提升他们的职业自豪感、事业认同感和工作积极性,那么大到整个医改,小到建立现代医院管理制度,都很难获得实质性进展。
    那么改革的阻力呢?
    首先,是利益格局的多元化导致利益诉求的多元化。因此当高度警惕强势利益群体利用其高于其他社会群体的优势,力图影响相关政策的制定和实施,从而为自己的利益“保驾护航”的现象发生。
    其次,是少数地方相关行政部门的不作为和“伪作为”。但需要看到的是,在这个问题上板子不能全打在特定群体的屁股上,因为这里有一个深层次问题——因为政绩考核机制科学化有一个过程,其正向激励作用的发挥便难免受到限制。在“多干多出错,少干少出错”的情况下,人的趋利本能导致不作为现象的产生就很可能不是一个小概率现象了。为解决这一问题,前些日子山东省出台《关于激励干部担当作为实施容错纠错的办法(试行)》,首次从制度层面建立起责任明晰、措施具体、程序严密、配套完善的容错纠错体系。笔者曾在一篇评论文字中谈到:“如果作者所了解和搜集的信息不存在大的疏漏,那么就可以将山东省建立容错机制视为在改革开放新时期的吏治建设中,属于全国开先河之举,同时也是锐意推进包括医改在内的改革者的天大福音!其重大意义,怎么估计都不会过高。”至今笔者仍然认同这一评价。
    此外,正如笔者前面谈到的,知识精英阶层的分化将会导致某些利益群体通过其在学术界的代言人表达自己的利益诉求,于是利益表达的意识形态化、学术问题的政治化等不正常现象将会随之产生。学者功利化助长、放大和拓展了某些利益群体的声音和对各个管理层面所出台的政策的影响力,这些可归类为“杂音”的声音对医改造成的干扰不可小觑。

四,如何看待医改的理论研究和实践操作?

    理论的创新是照亮改革前进道路的火炬。
    我们固然可以在某些事情上继续摸着石头过河,但不能总指望一路摸下去且不能保证摸到的都能是石头。
现在的问题,是不仅要坚持思想理论创新,还必须着力防止倒退。比如最近有篇题为《当看病不谈钱的时候,医改就算成功了!北大医学部书记的一席话,振聋发聩!》的网文,文中居然称“市场是资本主义的”,且呼吁“要解开这个扣”,试想改革开放都四十年了,这种极其错误的认知居然出自社会知识精英之口,居然得到高度共鸣!怎么能不令人触目惊心!
    在我们的改革历程中,我们在突破传统观念桎梏时的心路历程是什么?我们到底是从哪里起步的?一路突破了哪些思想认识方面的误区和禁区?我们现在所处在一个什么样的立足点之上?总应该在思想理论上认真梳理一番,总应该来一番正本清源,绝不能容许在改革观念和指导思想上“轰轰烈烈四十年,一夜回到改革前”!改革开放四十年是一个重要的时间节点,医改以来基层创新性举措多多,关键是没有进行系统和认真地总结。
    尽管党的十八大以来改革进入了一个更加深化的阶段,改革的正确发展方向呈难以逆转之势,但是医改领域理论探讨滞后于改革的实践,相关学术领域旧的思想观念“借壳上市”的可能性严重存在,所有这些都应引起重视。

五,如何看待医改的成功和失败?

    凡过来人都知道,2015年7月,某研究机构的研究人员高调推出“医改基本不成功”的论断后,一石激起千层浪。在社会上,对于医改的非理性责难一浪高过一浪。再加上“过度市场化”的责难,更将医改推入一个进退失据的尴尬境地。
    但是,“基本不成功”是否等于“基本失败”?很少有人去思考!
    但是,“基本不成功”是改革过程中的常态还是非常态?同样很少有人去思考!
    模糊的表述客观上为受众提供了做出负面评价的空间。
    在包括医改在内的所有改革中,是到了必须坚决摒弃非此即彼、非黑即白、非成功便等于失败的惯性思维了。
    作为一个系统的改革工程,医改中的某些举措在特定的时间点来看是成功的,但经过一段时间检验后又发现并非如此;有些改革经验在此地运作看来是成功的,但在挪到彼地时则呈现出“水土不服”的现象。
    如果没有比较理性、比较客观和稳定的心理预期,那么就会急功近利、拔苗助长,就会一叶障目、瞎子摸象,就会闭门造车、想一出是一出!
    在某些地方的医改中有没有盲目折腾和“翻烧饼”的现象?其中有多少教训应该认真吸取而不能漫不经心地把那一页翻过去?
    总之,从宏观上来说,医改只有进行时,难言成功日。旧的矛盾和问题通过改革解决了,新的矛盾和问题将随之产生,不会有毕其功于一役那样的好事在等着我们,当多一点理性,少一点浮躁;多一点分析,少一点起哄;多一点独立思考,少一点随声附和。
(责任编辑:yj)
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