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医生自由执业的几个法律问题-山东省医院协会政

时间:2015-03-05 07:30来源:山东省医院协会 作者:admin 点击:
刘晔 自今年以来,体制内许多医生勇敢地对公立医院说不,走出了自由执业的第一步。这既有微博上的名人医生,更多地则是各大医院医生的悄然集体跳槽。中国人的性格就是这样,有

刘晔

自今年以来,体制内许多医生勇敢地对公立医院说不,走出了自由执业的第一步。这既有微博上的名人医生,更多地则是各大医院医生的悄然集体跳槽。中国人的性格就是这样,有了第一个吃螃蟹者,围观跟随者必众,可以预见,在不长的时间内,自由执业者将汇成洪流,而法律意义上的自由执业,也会接踵而至。

作为最古老的智能性职业,医生的执业形态一直遵守着最基本的经济规律,这就是自由执业,古今中外,莫不如是。因此目前各地涌起的自由执业潮流,不过是回归历史、回归正常而已。所谓自由执业,就是医生自己给自己当老板,医生凭借诊疗服务赚取的所有收入,除了缴纳税金,悉由自己支配;相应地,所有医疗风险,悉由自己承担。

一、自由执业下的具体法律形态

那么自由执业的具体形态有那些呢?为了阐明自由执业的具体形态,先简单对自由执业下的医疗机构进行法律上的分类,法律上的医疗机构大致包括:

1、个人诊所。就是医生以个人名义开立诊所,诊所负责人为医生个人,诊所以门诊服务为限,诊所负责人对诊所的医疗责任对外承担无限连带责任。当然诊所也可聘请其他医护人员,但这些医护人员系诊所雇佣人员,对外并不承担法律责任。

2、合伙制医疗机构。这包括合伙制诊所和合伙制医院,这里的医院是指除了门诊,还能提供住院服务。所谓合伙,就是几个医生或与其他人一起成立一家医疗机构,合伙人共同对医疗机构的医疗责任对外承担无限连带责任。

3、法人型医疗机构。法人型医疗机构一般指能够提供住院服务的医院,但也不排除仅提供门诊服务的医疗机构。法人包括两种,一种是财团法人,一种是社团法人。所谓财团法人,是指捐赠人捐赠一定财产,由这些财产成立的法人,捐赠人可以是宗教、慈善组织,也可以企业、个人等,捐赠人可以指定管理人。社团法人,是指以从事医疗服务为目的,由投资人经投资行为而成立的医疗机构。政府投资的公立医院应当是社团法人。法人型医疗机构的对外责任一般由法人承担。

所以法律上的自由执业是指,医生既能选择自由开诊所,也能选择与他人合伙开办诊所或办医院,更能选择受雇于法人医院甘当一名普通的医生。但是就算是受雇于法人医院当一名普通医生,自由执业下,与目前的公立医院模式也大有不同:1、医生的身份是自由的,其与医院的权利义务关系由执业合同所约定,进出是自由的;2、可以自由地选择在多家医院执业,也可以自己再开一家个人诊所;3、如果个人能力够强或组建了一个医生团队,那么这个医生或这个团队可以享有与医院的议价权,包括医疗责任保险的购买、医疗责任的承担、医疗收入的分配等都有议价权。

但中国现行法律法规对医疗机构的划分完全不是法律意义上的划分,而是根据医疗机构的具体职能进行的划分,比如《医疗机构管理条例实施细则》第三条将我国的医疗机构划分为:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)妇幼保健院;

(三)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;

(四)疗养院:

(五)综合门珍部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部:

(六)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站:

(七)村卫生室(所):

(八)急救中心、急救站:

(九)临床检验中心:

(十)专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站:

(十一)护理院、护理站。

这种划分在法律上完全没有意义,顶多是便于卫生行政管理,但就算是管理,也看不出意义何在?今后应当修正。

另外,现行《执业医师法》对医疗执业的规定也与自由执业格格不入。如《执业医师法》第第十四条规定:“医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。”第十七条:“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”第十九条:“申请个体行医的执业医师,须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年,并按照国家有关规定办理审批手续;未经批准,不得行医。”上述规定,在实践中实际变成了自由执业的限制条款。

 

二、自由执业下的医疗损害赔偿责任

在自由执业下,医疗损害赔偿责任的承担主体非常复杂,因为目前没有相关法律,只能根据法理进行分析:

1、医生个人承担

个人诊所的医疗责任由诊所负责人承担,含义是指他自己以及其他聘用人员的医疗责任均由负责人一人承担,其承担不以诊所财产为限,而是以个人财产承担连带无限责任。

合伙制医疗机构包括合伙诊所、合伙医院的医疗责任由合伙人共同承担,合伙人之间以个人财产对外承担连带无限责任。

2、医疗机构承担

法人型医疗机构的医疗责任由法人承担,其责任以法人全部财产为限。这种情形是因为医生如与医疗机构建立的是严格的雇佣关系,按现代雇佣关系法理,因雇员行为引起的医疗损害责任,应由法人承担。

3、医生和医疗机构共同承担

这是以前没有遇到一种责任承担形式,也可能是今后医疗责任的主要承担方式。出现这种情形,是因为在医生的自由执业下,医生与医疗机构建立的可能并非严格意义上的雇佣关系,而是一种松散的合同合作关系。比如,医生仅仅租用医院的一个办公室行门诊医疗,医生出了责任,当然不可能全由医院承担,而患者又不清楚医生与医院的关系,此时均应当作为被告,由法院查明责任;又如,一个医疗团队与医院建立合作关系,团队出了责任,责任的承担者可能包括团队、团队里面的数名医生和医疗机构,虽然团队内部、团队与医院可能存在分担责任的合同关系,但患者是不可能知道的,此时可能共同作为被告,各自举证,由法院查明责任承担者。此外,可能还有多种责任承担情形,得在实践中总结。总之,医生与医疗机构之间除了容易分清责任的雇佣关系,其他各种可能由合同约定的关系,最终的责任承担都得具体问题具体分析。

根据上述责任承担方式的分析,我国现行侵权责任法的规定已明显滞后。如《侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任”,根据这个规定,我国现阶段医疗责任的承担者只能是医疗机构,这显然不符合自由执业下的承担承担型态,因为自由执业下,医生个人也可能是责任承担者。

三、自由执业下的医疗责任保险

鉴于现代医学的高风险性,在自由执业下,任何一个医生都难以单独面对医疗责任风险,因此医疗责任保险必应运而生。当医生出现医疗损害赔偿责任时,由医疗责任保险公司代为承担责任。根据现行《保险法》第65条的规定,就医疗责任保险,患者可在一定情形下直接对保险公司提起诉讼。《保险法》第65条具体规定为:

“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”

我们这里主要讨论,在自由执业下,医生如何购买责任保险?

鉴于医疗责任承担方式的不同,医疗责任保险的购买方式包括:

1、医生本人购买

如个体诊所的负责人,合伙医疗的合伙人等;

2、责任投保人购买

如个体诊所的负责人、合伙医生、法人医院为其雇员购买,此时个人诊所的负责人、合伙医生、法人医院为责任投保人;

此外还有一种重要情形,即医生组成团队,此时团队内部承担医疗责任的人为投保责任人。

3、医生和医疗机构共同购买

这种情形多见于法人医院,此时保险合同中应当明确约定医生和医疗机构的责任范围。

 

 

此外,多说一点,很多医生不接受自由执业,就是担心一旦自己承担责任,可能承受不了高额的保险费,这可能是被美国的高赔偿案例吓着了。美国赔偿高,但美国的医生收入也极高。而在中国,以中国医生的基数之大,中国医疗赔偿的数额之低,如果所有医生自由投保,平均分摊到每个医生头上的保险成本是极低的,而保险公司也是稳赚不赔的,谁亏了,当然只能是中国老百姓。不过自由执业下,尽管中国患者获得赔偿的难度可能增大(因为维稳下的和解赔偿会大幅降低)但获得赔偿的绝对数额一定会上升。

(作者单位:上海市海上律师事务所)

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